【聚焦】中紀(jì)委發(fā)文，嚴(yán)查醫(yī)院耗材記錄！

大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管之下，耗材從采購、轉(zhuǎn)運(yùn)到使用、結(jié)算等多環(huán)節(jié)的灰色地帶都將透明化。

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9家醫(yī)院被查，骨科耗材涉嫌騙保

【資料圖】

5月28日，中央紀(jì)委國家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布《湖北武漢聚焦高值醫(yī)用耗材開展專項(xiàng)整治 狠剎醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不正之風(fēng)》一文，高值耗材再次被盯上。

文章指出，湖北省武漢市紀(jì)委監(jiān)委駐市衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組聯(lián)合市衛(wèi)健委在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，某市屬醫(yī)院存在部分病例有耗材使用情況但無條碼標(biāo)簽錄入記錄，耗材合格證粘貼數(shù)量、實(shí)際計(jì)費(fèi)數(shù)量與管理部門進(jìn)貨數(shù)量不一致等問題，要求其查明原因、限期整改，并舉一反三，建立健全長效機(jī)制。

此前，武漢市紀(jì)委監(jiān)委深入開展不合理使用高值醫(yī)用耗材專項(xiàng)整治。專項(xiàng)整治中，該市紀(jì)委監(jiān)委駐市衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組聯(lián)合市衛(wèi)健委成立專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組，組織紀(jì)檢監(jiān)察、財(cái)務(wù)審計(jì)、臨床醫(yī)療、設(shè)備耗材等領(lǐng)域?qū)＜页闪⒈O(jiān)督檢查隊(duì)伍，對(duì)20家市屬醫(yī)院及大型企業(yè)、民營醫(yī)院現(xiàn)場進(jìn)行重點(diǎn)督查評(píng)估，發(fā)現(xiàn)不合理使用高值醫(yī)用耗材等問題310個(gè)，逐一下發(fā)整改通知書并跟蹤督辦。

此外，該專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組督促市醫(yī)保局對(duì)9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨科高值耗材涉嫌騙保問題進(jìn)行調(diào)查，并組織全市7619家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自查自糾。

據(jù)悉，武漢市中醫(yī)醫(yī)院建立高值醫(yī)用耗材目錄庫，從源頭規(guī)范采購項(xiàng)目數(shù)量，完善供應(yīng)商管理辦法，加強(qiáng)資質(zhì)審核，建立違規(guī)處罰條例和“黑名單”制度。

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大數(shù)據(jù)監(jiān)管上馬，耗材監(jiān)管愈發(fā)嚴(yán)格

2023年，全國醫(yī)用耗材監(jiān)管將趨嚴(yán)。

國家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國家衛(wèi)健委今年4月發(fā)布的《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》中明確，要聚焦重點(diǎn)藥品、耗材。運(yùn)用好現(xiàn)有的監(jiān)測大數(shù)據(jù)，對(duì)2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測，對(duì)其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點(diǎn)關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴(yán)厲打擊。

在新一輪耗材監(jiān)管中，智能平臺(tái)的搭建、大數(shù)據(jù)應(yīng)用日益發(fā)揮作用。

《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》中強(qiáng)調(diào)，要堅(jiān)持信息賦能。以國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)為依托，構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，不斷完善非現(xiàn)場監(jiān)管與現(xiàn)場監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的整體布局。建立部門間數(shù)據(jù)共享與研判機(jī)制，精準(zhǔn)打擊各類欺詐騙保行為。

地方層面，智能監(jiān)管已經(jīng)上馬。

前述中紀(jì)委文章中指出，針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)權(quán)力運(yùn)行中存在的廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，武漢市紀(jì)委監(jiān)委督促推動(dòng)市衛(wèi)健委指導(dǎo)全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦高值醫(yī)用耗材申領(lǐng)、采購、使用、監(jiān)管全流程，搭建數(shù)智監(jiān)管平臺(tái)，完善長效管理機(jī)制，確保權(quán)力運(yùn)行可防可控。

據(jù)新華日?qǐng)?bào)報(bào)道，在江蘇省，借助大數(shù)據(jù)分析、智能監(jiān)管手段開展精準(zhǔn)監(jiān)督，建成投運(yùn)的醫(yī)用耗材陽光采購和綜合監(jiān)管平臺(tái)接入全省2669家公立醫(yī)院數(shù)據(jù)，并嵌入紀(jì)委監(jiān)委監(jiān)督模塊，將傳統(tǒng)的“查部門、查臺(tái)賬”升級(jí)為“從數(shù)據(jù)中查事查人”。

有了陽光監(jiān)管平臺(tái)后，定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生在診療過程中使用哪些耗材，價(jià)格多少，耗材在什么時(shí)間用到哪位患者身上，一年耗材總花費(fèi)多少，都可在平臺(tái)上看得清清楚楚。耗材降價(jià)以后，每個(gè)醫(yī)院每位醫(yī)生每天每月每年的使用量變化情況都在動(dòng)態(tài)監(jiān)管中。

今年3月，河北省醫(yī)保局印發(fā)《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管大數(shù)據(jù)分析制度（試行）》。其中明確，省級(jí)醫(yī)療保障部門通過定期數(shù)據(jù)篩查和不定期數(shù)據(jù)巡查相結(jié)合的方式，推送異常數(shù)據(jù)和疑點(diǎn)數(shù)據(jù)供市縣醫(yī)療保障部門進(jìn)行監(jiān)管。異常數(shù)據(jù)和疑點(diǎn)數(shù)據(jù)可用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查和醫(yī)療保障部門日常檢查、交叉互查、飛行檢查、專項(xiàng)治理、舉報(bào)核查、異地稽核等。

在大數(shù)據(jù)加持下，耗材監(jiān)管勢(shì)能進(jìn)一步放大

03

醫(yī)院耗材管理存在的問題

根據(jù)經(jīng)歷過醫(yī)保飛檢后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋，醫(yī)保局對(duì)醫(yī)用耗材的檢查主要集中在三個(gè)方面：

一是檢查耗材的庫存明細(xì)：耗材盤點(diǎn)明細(xì)、出入庫明細(xì)；

二是檢查耗材的財(cái)會(huì)費(fèi)用支出明細(xì)：耗材收入、耗材支出、耗材資產(chǎn)以及耗材負(fù)債；

三是臨床科室是否虛記耗材費(fèi)用。

從醫(yī)保審查方式來看，其核心關(guān)注的是收費(fèi)類醫(yī)用耗材的收支配比問題。即對(duì)每一種耗材，醫(yī)院收取患者的耗材數(shù)量、單價(jià)、金額與醫(yī)院取自供應(yīng)商的數(shù)量、單價(jià)、金額之間的一致性。對(duì)于收入與支出不一致的，往往都會(huì)被列入問題名單，需要醫(yī)院提供證據(jù)來證明此類品種收費(fèi)的合理性。

因此，加強(qiáng)醫(yī)用耗材院內(nèi)管理，確保醫(yī)用耗材收支一致，已經(jīng)不再是一次針對(duì)性匯報(bào)工作，而應(yīng)成為一項(xiàng)日常性工作內(nèi)容。

客觀來講，只需要把每一種醫(yī)用耗材的收費(fèi)數(shù)量（及單價(jià)、金額等，下同）、領(lǐng)用數(shù)量、出入庫數(shù)量、開票數(shù)量、結(jié)算數(shù)量和損耗數(shù)量用一張大表全部列出即可。但是僅僅就是以上幾項(xiàng)工作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往都很難滿足。究其原因，與醫(yī)用耗材品規(guī)混雜，品名混亂，且醫(yī)院在醫(yī)用耗材方面上缺乏有效管理密不可分。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

一是耗材管理部門之間相互割裂的情況

但在我國醫(yī)院的具體操作過程中卻因?yàn)槿狈?yán)密的接口運(yùn)行體系，加之各部門之間的職能界限劃定有所交叉，導(dǎo)致了很多的工作不能很好地開展， 在出現(xiàn)問題之后各個(gè)部門也會(huì)相互推脫。

與此同時(shí)，在流通環(huán)節(jié)，為壓縮倉儲(chǔ)、采購成本，醫(yī)院醫(yī)用耗材一級(jí)庫施行“零庫存”，但二級(jí)庫(臨床科室或病區(qū))的管理措 施和業(yè)務(wù)規(guī)則不配套，主要表現(xiàn)在：

①二級(jí)倉庫管理人員缺少業(yè)務(wù)培訓(xùn)，缺乏醫(yī)療耗材保管業(yè)務(wù)知識(shí)。對(duì)其化學(xué)物理性質(zhì)、倉儲(chǔ)要求不能做分類處理。導(dǎo)致耗材失效、損壞、報(bào)廢。

②以二級(jí)庫收貨登記作為財(cái)務(wù)結(jié)算依據(jù)，易出現(xiàn)二級(jí)庫囤貨現(xiàn)象，或因新耗材的引人造成舊耗材積壓報(bào)廢嚴(yán)重。

③科室領(lǐng)取耗材時(shí)可能出現(xiàn)多領(lǐng)少計(jì)、冒領(lǐng)套用等問題，管理嚴(yán)重存在疏漏。

二是耗材管理缺乏有效的信息化手段 

主要體現(xiàn)在：①缺少醫(yī)用耗材臨床利用數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)，無法基于醫(yī)院管理信息系統(tǒng)評(píng)估醫(yī)用耗材臨床需求、實(shí)際消耗。由于信息系統(tǒng)的孤島效應(yīng)，醫(yī)用耗材的臨床使用環(huán)節(jié)通常分布在HIS，LIS，PACS，手麻和移動(dòng)護(hù)理等業(yè)務(wù)系統(tǒng)中，而現(xiàn)行的多數(shù)醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)多以倉儲(chǔ)物流為核心，缺乏對(duì)各個(gè)不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)的整合，導(dǎo)致耗材缺乏有效的信息化管理系統(tǒng)管控。

②高值耗材雖具有條形碼標(biāo)識(shí)，但臨床科室未部署掃碼入庫終端。耗材實(shí)際使用環(huán)節(jié)缺乏動(dòng)態(tài)、有效的監(jiān)督，無法實(shí)現(xiàn)全程追溯。

③打包計(jì)費(fèi)耗材如手套、注射器等量多價(jià)低的C類物資(約 2％)，無條形碼標(biāo)識(shí)，難以識(shí)別異常預(yù)警或?qū)嵤└深A(yù)管理。

④倉儲(chǔ)情況無信息化管控。過期、報(bào)廢等耗材無法通過人工逐一核對(duì)，導(dǎo)致資源浪費(fèi)。

隨著溢庫、流失等問題的累積，很多問題即便知道也難以得到徹底消除，從而為醫(yī)院在“醫(yī)保飛檢”審查中埋下了一個(gè)巨大的隱患。

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醫(yī)院耗材管理思路

針對(duì)以上問題，耗材管理工作要疏通堵點(diǎn)，必須做到全流程精細(xì)化管理：

1.首先是要加強(qiáng)耗材財(cái)政預(yù)算和審計(jì) 

醫(yī)院可根據(jù)臨床科室每年耗材使用量，制定預(yù)算，并設(shè)立財(cái)務(wù)審計(jì)人員。重點(diǎn)對(duì)醫(yī)院藥 品、耗材收費(fèi)、成本支出進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。對(duì)明顯超出預(yù)算正常浮動(dòng)范圍的科室，醫(yī)務(wù)部門要仔細(xì)核實(shí)臨床耗材使用情況，杜絕濫用。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)注重對(duì)財(cái)務(wù)人員的培養(yǎng)和提升，豐富其醫(yī)療業(yè)務(wù)的培訓(xùn)，快速有效發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)異常，強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理職能。

2.動(dòng)態(tài)管理一級(jí)、二級(jí)庫存

嚴(yán)格落實(shí)庫房管理制度，耗材采購須經(jīng)過一級(jí)庫統(tǒng) 計(jì)、核對(duì)、點(diǎn)驗(yàn)，入庫登記，再分發(fā)至二級(jí)庫。禁止出現(xiàn)任何形式的先使用再入庫等情況。將耗材統(tǒng)一納入到一個(gè)實(shí)體倉庫中進(jìn)行分類管理，由專職人員按照各二級(jí)庫需求批量分貨。比如臨床科室C總共采購1000件耗材B，人庫后均由預(yù)倉庫保管，且 按照每周使用50件耗材B進(jìn)行批量領(lǐng)用，如年底耗材B無結(jié)余或缺少，則再按程序采購。如耗材B仍有結(jié) 余。則由預(yù)倉庫退回至儀器設(shè)備科退庫處理。并在年終向供應(yīng)商結(jié)算時(shí)剔除該成本。通過動(dòng)態(tài)管理避免耗材過度浪費(fèi)。

3.打破信息系統(tǒng)的孤島效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)耗材管理實(shí)時(shí)監(jiān)測

實(shí)現(xiàn)耗材管理系統(tǒng)與HIS，LIS，PACS，手麻和移動(dòng)護(hù)理等業(yè)務(wù)系統(tǒng)互聯(lián)互通，在臨床使用時(shí)，新增相關(guān)功能模塊方便分析臨床需求與實(shí)際消耗。實(shí)現(xiàn)科室提交臨床需求公開化、采購環(huán)節(jié)透明化、耗材使用 動(dòng)態(tài)化、收費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)化，從流程上杜絕賬物不符。

隨著2023年5月19日國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知（征求意見稿）等文件，醫(yī)用耗材“醫(yī)保通用名” 推行，有利于醫(yī)院醫(yī)用耗材目錄管理，強(qiáng)化準(zhǔn)入控制，極大的節(jié)約了因耗材名稱多亂導(dǎo)致的目錄管理難題，促使院內(nèi)醫(yī)用耗材管理及使用的“規(guī)范化”、醫(yī)院醫(yī)用耗材院內(nèi)招標(biāo)的“集約化”，也將極大推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)用耗材相關(guān)考核的精準(zhǔn)化和合理化。醫(yī)院也必須適應(yīng)醫(yī)保耗材管理及監(jiān)管的政策變化，加強(qiáng)院內(nèi)耗材精細(xì)化管理，切勿觸碰違規(guī)“高壓線”。

信息來源：賽柏藍(lán)器械

信息采集：衛(wèi)健君

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